Veri Sahibi Başvuru Formu

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) kapsamında “İlgili Kişi” olarak tanımlanan veri sahiplerine, Kanun’un 11. maddesinde çeşitli haklar tanınmıştır.

İşbu formu doldurarak KVKK kapsamındaki haklarınıza ilişkin taleplerinizi veri sorumlusu Uzm. Dt. Çağrı Şibal’a iletebilirsiniz.

Başvuru Yöntemleri ve İletişim Kanalları

Doldurduğunuz ve imzaladığınız bu formu aşağıdaki yöntemlerden biriyle tarafımıza ulaştırabilirsiniz:

Elden veya Noter Aracılığıyla Yazılı Başvuru:
Avcılar Exclusive, Mansuroğlu Mah., 288/4. Sk. No: 9/1, A Blok, Ofis: 39, 35535 Bayraklı / İzmir adresine ıslak imzalı olarak elden teslim edebilir veya noter aracılığıyla gönderebilirsiniz.

Elektronik Posta Yoluyla:
Başvurunuzu güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalayarak ya da veri sorumlusunun sistemlerinde daha önce kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz üzerinden, www.cagrisibal.com internet sitesinde ilan edilen KVKK başvuru e-posta adresine gönderebilirsiniz.

ÖNEMLİ NOT: Başvurular ilgili kişinin kendisi tarafından veya hukuken yetkilendirilmiş temsilcisi aracılığıyla yapılmalıdır. Başka bir kişi adına yapılan başvurularda vekâlet, velayet, vesayet veya benzeri temsil yetkisinin belgelenmesi gerekebilir. Veri sorumlusu, başvuru sahibinin kimliğinin doğrulanması amacıyla ek bilgi veya belge talep edebilir. Başvuruda yanlış, yanıltıcı veya yetkisiz bilgi verilmesinden doğabilecek sorumluluk başvuru sahibine aittir.

1. Başvuru Sahibine İlişkin Bilgiler

Lütfen aşağıdaki alanları eksiksiz ve okunaklı şekilde doldurunuz.

Adı Soyadı:
....................................................................................................

T.C. Kimlik Numarası / Pasaport Numarası:
....................................................................................................

Tebligat / Açık Adres:
....................................................................................................

....................................................................................................

Cep Telefonu:
....................................................................................................

E-Posta Adresi:
....................................................................................................Uzm. Dt. Çağrı Şibal ile İlişkiniz

[ ] Hasta
[ ] Hasta Yakını / Yasal Temsilci
[ ] Web Sitesi Ziyaretçisi
[ ] Çalışan
[ ] Çalışan Adayı
[ ] Tedarikçi / Hizmet Sağlayıcı
[ ] Diğer: ....................................................................

İlişkiniz devam ediyor mu?

[ ] Evet

[ ] Hayır

Sona Erdiği Yıl: ....................................................

2. KVKK Kapsamındaki Talebiniz

KVKK kapsamındaki talebinizi aşağıda mümkün olduğunca açık ve ayrıntılı şekilde belirtiniz.

Talebinizin hangi kişisel veri kategorisine, işleme faaliyetine veya döneme ilişkin olduğunu belirtmeniz, başvurunuzun daha hızlı değerlendirilmesine yardımcı olacaktır.

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

Talebinizin Konusu

Uygun olan seçenek veya seçenekleri işaretleyebilirsiniz:

[ ] Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.

[ ] Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.

[ ] Kişisel verilerimin işlenme amacını öğrenmek istiyorum.

[ ] Kişisel verilerimin amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.

[ ] Kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.

[ ] Eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesini talep ediyorum.

[ ] Mevzuatta öngörülen şartlar kapsamında kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum.

[ ] Düzeltme, silme veya yok etme işlemlerinin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini talep ediyorum.

[ ] Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler aracılığıyla analiz edilmesi sonucunda aleyhime ortaya çıkan sonuca itiraz ediyorum.

[ ] Kişisel verilerimin hukuka aykırı şekilde işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.

[ ] Diğer: ............................................................................................

Başvurunuza Dayanak Oluşturan Belgeler

Başvurunuzla ilgili ek belge bulunuyorsa aşağıda belirtiniz.

Ek-1:
....................................................................................................

Ek-2:
....................................................................................................

Ek-3:
....................................................................................................

3. Yanıtın Tarafınıza Ulaştırılma Yöntemi

Başvurunuza verilecek cevabın tarafınıza hangi yöntemle ulaştırılmasını istediğinizi seçiniz.

[ ] E-Posta Yoluyla
Formda belirttiğim e-posta adresine gönderilmesini istiyorum.

[ ] Posta Yoluyla
Formda belirttiğim fiziki adresime gönderilmesini istiyorum.

[ ] Elden Teslim
Yanıtı bizzat başvuru adresinden teslim almak istiyorum.

Yanıtın vekâleten teslim alınması hâlinde temsil yetkisini gösteren uygun belgenin ibraz edilmesi gerekebilir.

4. Başvuru Sahibinin Beyanı

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda KVKK kapsamında yapmış olduğum başvurunun değerlendirilerek mevzuatta öngörülen süre içerisinde tarafıma cevap verilmesini talep ederim.

İşbu başvuruda sunduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma veya hukuken temsil ettiğim kişiye ait olduğunu beyan ederim.

Başvurunun alınması, kimliğimin ve varsa temsil yetkimin doğrulanması, talebimin değerlendirilmesi ve tarafıma cevap verilmesi için gerekli kişisel verilerin bu amaçlarla sınırlı olarak işlenebileceği konusunda bilgilendirildiğimi kabul ederim.

Başvuru Sahibi Adı Soyadı:
....................................................................................................

Başvuru Tarihi:
…… / …… / 2026

İmza:
....................................................................................................

Veri Sorumlusu İletişim BilgileriVeri Sorumlusu: Uzm. Dt. Çağrı Şibal
Unvan: Ortodonti Uzmanı Diş Hekimi
Web Sitesi: www.cagrisibal.com
Telefon: 0532 505 40 08
Adres: Avcılar Exclusive, Mansuroğlu Mah., 288/4. Sk. No: 9/1, A Blok, Ofis: 39, 35535 Bayraklı / İzmir