Açık Rıza Metni

07.04.2016 tarihinde yürürlüğe giren 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) kapsamında, Uzm. Dt. Çağrı Şibal (bundan sonra “Muayenehane” ve/veya “Veri Sorumlusu” olarak anılacaktır) tarafından tarafıma sunulan Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Aydınlatma Metni’ni okuduğumu ve kişisel verilerimin hangi amaçlarla, hangi yöntemlerle ve hangi hukuki sebeplere dayanılarak işlendiği konusunda bilgilendirildiğimi kabul ederim.

Sağlık hizmetinin yürütülmesi için gerekli olan kimlik, iletişim, muayene, teşhis, ortodontik değerlendirme, tedavi, radyografi, ağız içi görüntü, dijital tarama, tedavi planı ve benzeri kişisel ve özel nitelikli kişisel verilerin; KVKK ve ilgili sağlık mevzuatında öngörülen hukuki sebepler kapsamında işlenebileceği konusunda bilgilendirildim.

İşbu açık rıza metni, kanunen veya sağlık hizmetinin sunulması için zorunlu olarak işlenebilen verilerden ayrı olarak, açık rızamın gerekli olduğu aşağıdaki isteğe bağlı veri işleme faaliyetlerine ilişkindir.

1. Açık Rızaya Dayalı İlave Veri İşleme Faaliyetleri

Muayenehane tarafından tarafıma sunulan sağlık hizmetinin doğrudan yürütülmesi için zorunlu olmayan ancak ayrıca açık rıza gerektiren kişisel veri işleme faaliyetlerinin, aşağıda verdiğim tercihler doğrultusunda gerçekleştirilmesini kabul ettiğimi beyan ederim.

Bilgilendirme ve İletişim

Randevu ve mevcut tedavi sürecimin zorunlu iletişimleri dışında; yeni hizmetler, genel bilgilendirmeler, duyurular ve benzeri iletişimlerin telefon, SMS, e-posta veya WhatsApp aracılığıyla tarafıma iletilmesine:

[ ] Kabul ediyorum
[ ] Kabul etmiyorum

2. Fotoğraf, Video ve Görsel Kayıtların Kullanılması

Tedavinin klinik olarak yürütülmesi ve hasta dosyasının oluşturulması amacıyla gerekli olan görüntülerden ayrı olarak; kimliğimin belirlenebilir olduğu fotoğraf, video, ağız içi/dışı görüntü veya benzeri görsel kayıtların eğitim, bilimsel sunum, mesleki bilgilendirme, internet sitesi veya sosyal medya gibi alanlarda kullanılması konusunda ayrıca bilgilendirilmem ve ayrıca onayımın alınması gerektiğini biliyorum.

Bu tür kullanımlara ilişkin genel tercihim:

[ ] Kabul ediyorum
[ ] Kabul etmiyorum

Not: Kimliğin belirlenebilir olduğu hasta fotoğrafı veya tedavi öncesi/sonrası görüntülerinin yayınlanması söz konusu olacaksa, hangi platformda ve hangi amaçla kullanılacağını belirten ayrı bir Görsel Kullanım Açık Rıza Formu düzenlenmesi daha doğru olacaktır.

3. Yurt Dışına Kişisel Veri Aktarımı

Ortodontik tedavinin niteliğine göre; dijital tedavi planlama sistemleri, şeffaf plak üretimi, ortodontik aparey üretimi, dijital görüntüleme veya ilgili teknolojik hizmetlerin yurt dışında bulunan hizmet sağlayıcılar aracılığıyla yürütülmesi gündeme gelebilir.

Kişisel verilerin yurt dışına aktarılması gereken durumlarda öncelikle KVKK’nın 9. maddesinde öngörülen yeterlilik kararı, uygun güvence, standart sözleşme veya diğer hukuki aktarım mekanizmaları değerlendirilir.

Aktarımın ancak açık rızama dayanılarak gerçekleştirilebildiği istisnai bir durumun bulunması hâlinde; aktarılacak veri kategorileri, aktarımın yapılacağı kişi/kuruluş, ülke, aktarım amacı ve olası riskler hakkında ayrıca bilgilendirildikten sonra vereceğim açık rıza doğrultusunda aktarım yapılmasını:

[ ] Kabul ediyorum
[ ] Kabul etmiyorum

4. Açık Rızanın Geri Alınması

Açık rızanın özgür iradeyle verilmesi gerektiği ve açık rıza vermememin, mevzuat kapsamında sunulabilecek sağlık hizmetlerinden yararlanmama engel olmayacağı konusunda bilgilendirildim.

Açık rızaya dayanılarak gerçekleştirilen veri işleme faaliyetleri bakımından verdiğim açık rızayı ileriye etkili olmak üzere her zaman geri alabileceğimi biliyorum.

Rızanın geri alınması, geri alma tarihinden önce hukuka uygun şekilde gerçekleştirilen veri işleme faaliyetlerini kendiliğinden hukuka aykırı hâle getirmez.

Açık Rıza Beyanı

Tarafıma sunulan KVKK Aydınlatma Metni’ni okuduğumu, kişisel verilerimin işlenmesi konusunda bilgilendirildiğimi ve yukarıdaki açık rızaya tabi işlemler bakımından tercihlerimi özgür irademle belirlediğimi kabul ve beyan ederim.

Adı Soyadı: ..................................................................

T.C. Kimlik No: .......................................................... (gerekiyorsa)

Tarih: …… / …… / 2026

İmza: ..................................................................

Veri Sorumlusu

Uzm. Dt. Çağrı Şibal
Ortodonti Uzmanı Diş Hekimi

Adres: Avcılar Exclusive, Mansuroğlu Mah., 288/4. Sk. No: 9/1, A Blok, Ofis: 39, 35535 Bayraklı / İzmir
Telefon: 0532 505 40 08
Web: www.cagrisibal.com